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如皋市工伤医保常见知识问答
来源:如皋市 发布时间:2018-08-31 字体:[ ]

1、申请工伤有时间限定吗?

答:《工伤保险条例》规定,职工发生事故伤害或者按照职业病防治法的规定被诊断、鉴定为职业病的,所在单位应当自事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起一年内,可以直接向用人单位所在统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

2、申请工伤认定需要提供哪些资料?

答:①工伤认定申请表(写明包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况)②与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料③医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)④其他有关工伤情节的证明材料(需知)。

3、发生了工伤,单位迟迟不申报怎么办?

答:单位不主动申报工伤的,在发生工伤事故起一年内,工伤职工或者其直系亲属、工会组织可以直接向劳动保障行政部门申报工伤。

4、职工受伤后不能上班期间,单位应当如何支付工资?

答:职工因工负伤或者患职业病需要接受工伤医疗的休息期间,称为停工留薪期。工伤职工的停工留薪期应当凭职工就诊的签订服务协议的医疗机构,或者签订服务协议的工伤康复机构出具的休假证明确定。停工留薪期超过12个月的,需经设区的市劳动能力鉴定委员会确认。设区的市劳动能力鉴定委员会确认的停工留薪期结论为最终结论。在停工留薪期内,由所在单位按月支付原工资福利待遇。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责。工伤职工评定等级伤残后,停发原待遇。停工留薪期间的工资计算标准,按照职工受伤前12个月平均工资计算,不满12个月的,按实际用工期间计算。
5、报销工伤医疗费需要哪些材料?

答:(1)工伤认定书原件及复印件;

(2)发生事故24小时以内,已报工伤经办机构备案;

(3)如皋市职工工伤医疗费用报销申报表(单位盖章);

(4)医疗费发票原件;

(5)病历原件及复印件、报告单原件及复印件、出院记录原件及复印件;

(6)住院费用用药清单原件;

(7)转院转诊、使用特殊项目的应提交相关备案手续;

(8)工伤职工旧伤复发住院治疗的,还需提交经批准的《工伤职工旧伤复发治疗申请表》;

(9)因第三人原因造成工伤(如交通事故)的,还应提供公安(交警)部门出具的《(交通事故处理)责任认定书》、法院判决书或赔偿调解书原件及复印件。

6、申领一次性伤残补助金需要哪些材料?

答:(1)如皋市工伤保险待遇审批表(单位盖章);

(2)工伤认定书原件及复印件;

(3)劳动能力鉴定结论通知书原件及复印件;

(4)职工身份证原件及复印件;

(5)报销鉴定费需提供鉴定费发票原件;

(6)如是职业病还应提交职业病诊断结论通知书。

7、2018年我们的城乡居民如何看病就医呢?

答:(1)南通市范围内

自2018年起,实行“一人一卡”,即参保居民持本人社会保障卡就医,在南通市内,均可直接刷卡结算。

(2)南通市范围外(江苏省内和全国联网)

2018年,参保居民转南通市外就医期间发生的住院医疗费用可按异地就医联网结算规定直接刷卡结算;也可先由个人自付,然后到市医保经办机构报销。

8、南通市外看病就医要办理转外就医或者居外就医的登记手续。请问具体应该如何办理呢?

答:﹡参保居民办理转诊转院手续的主要流程

参保居民因病情需要转南通市外就诊,应经二级以上定点医疗机构提出意见,再到医保经办机构办理转院备案手续。危急病人可先转院,在转诊出院后30天内补办手续。备案有效期为12个月。

﹡参保居民办理居外就医登记手续的主要流程

参保居民长期居住在本市外6个月以上的,可由本人提出申请并填写长住外地申请表,凭有效证件(居住证等)向市医保经办机构办理长期居住外地备案手续。参保居民办理长期居住外地备案手续后,医疗费用的结算按照南通市跨省、省内异地就医联网结算的有关规定执行。

9、2018年城乡居民在门诊有哪些待遇呢?

答:2018年,参保居民在签约的定点服务机构发生的符合规定的普通门(急)诊费每天在限额40元以内的部分,由城乡居民基本医疗保险基金按50%的比例报支,一个年度累计限额300元。

患有规定病种的参保居民,应当先由本人提出申请,凭二级以上(含二级)定点医疗机构就诊的相关资料到医保经办机构办理确认手续,自确认之日起享受相关待遇。

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10、现在门诊看病要签约是什么意思?

答:门诊看病签约主要是享受门诊统筹待遇。城乡居民参保人员可就近选择1家社区卫生服务中心(未设定社区服务中心的可选择一级定点医疗机构)、1家定点社区卫生服务站作为签约定点服务机构,签订《服务合约》后按规定享受普通门诊统筹待遇。

职工参保人员个人医疗账户资金用完后在一个结算年度内,在签约的定点服务机构刷卡就诊发生的普通门诊医疗费用,年累计超过600元,超额0—3500元的部分,社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。

签约时须携社会保障卡、医保病历到签约服务机构办理登记、签约等相关确认手续,无特殊情况年内不得变更。每年11-12月,可重新签约确定下年度签约定点服务机构,未更改的自动续签。

需要提醒的是:原来申请过“特保”,即高血压、糖尿病等门诊慢性病的参保人员不可重复享受门诊统筹待遇。这部分人群的慢性病门诊专项费用年累计限额2000元;同时患有两种及两种以上慢性病的,门诊专项费用年累计限额合并4000元。以上限额内,社会医疗统筹基金根据其实际发生费用,按在职人员50%、退休人员70%的比例结付。

11、如果到窗口报销需要带哪些资料?

答:参保居民转市外就诊就医、居住外地(不含省内外异地就医联网结算的人员)、临时外出期间的医疗费用,由本人现金垫付,于费用发生当年度12月31日前,凭《如皋市基本医疗保险市外转院登记表》或《如皋市基本医疗保险居外就医登记表》、门(急)诊病历、出院记录、住院费用明细清单(须出单处盖章)、医疗费用原始发票、社会保障卡、患者(代理人)身份证以及其他与费用结算相关的资料,到所在镇区的社保所或医疗窗口31、32号办理报销手续。

12、社保卡上没钱了,要住院看病怎么办?

答:不管卡上有没有钱,都需要刷卡结算。这样医保信息系统才能记录看病记录并累加计算相应的医疗待遇,出院时才能计算出哪些费用应由医保基金支付,哪些费用由个人自负。

13、我是灵活就业人员,补缴了中断的医保费,为什么不能报销医疗费?还要有什么等待期6个月是怎么回事?

答:参加职工医疗保险的灵活就业人员,中断缴费3个月以内的,在补缴中断期间医疗保险费并自办理续保缴费手续后,享受社会医疗统筹支付待遇;中断缴费3个月以上的,在补缴中断期间医疗保险费并在办理续保缴费手续满180天后,享受社会医疗统筹支付待遇。中断缴费期间发生的医疗费用,各类社会医疗保障资金不予结付。

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